Прееклампсијата е состојба уникатна само за бременоста кај човекот.

Што претставува прееклампсијата?

Прееклампсијата е состојба уникатна само за бременоста кај човекот.

Прееклампсијата се манифестира со покачување на крвниот притисок за време на бременоста или непосредно после породувањето, кај трудници кои имале нормален крвен притисок пред бременоста,  придружено со зголемено ниво на белковини во урината. Поретко, со покачениот крвен притисок се јавуваат и  намалување на бројот на тромбоцитите во крвта, проблеми со црниот дроб или бубрезите, појава на течност во белите дробови, или знаци на проблеми со мозокот како што се напади (еклмапсија) и/ или проблеми со видот. 

Точната причина за преекламсијата сеуште не се знае, сепак истражувањата покажуваат дека болеста најверојатно започнува во постелката уште со нејзиното формирање на почетокот на бременоста, под влијание на некои имунолошки, генетски и/или надворешни фактори. Многу често може да немате никакви симптоми и болеста да ви биде случајно откриена при рутинското мерење на крвниот притисок и проверката на урината при антенаталниот преглед кај вашиот матичен гинеколог. 

Најголем дел од жените со прееклампсија ќе родат здрави бебиња и целосно ќе закрепнат. Како и да е, некои жени ќе доживеат и компликации, мал дел од нив и животно- загрозувачки за мајката и бебето. Состојбата на мајката може да прогредира кон тешка форма за многу краток временски период.

Зошто е потребно да знам доколку имам прееклампсија?

Ова заболување е релативно често, и го засега здравјето на две до осум од 100 жени за време на нивната бременост. За среќа, најчесто е во лесна форма и има многу мало влијание на бременоста. Како и да е, многу е битно да знаете доколку го имате ова заболување, бидејќи кај мал дел од жените може да прогредира кон многу посериозна болест. Тешката прееклампсија може да биде животно- загрозувачка состојба, како за мајката така и за новороденото. 

Околу една на 200 жени ( 0.5%) ќе развијат тешка прееклампсија за време на нивната бременост. Симптомите имаат тенденцијата да се развиваат на крајот од бременоста, но исто така за прв пат може да се јават и после породувањето. 

Во симптоми на т.н тешка прееклампсија се вбројуваат:

• – Оток на на лицето, рацете или нозете и нагло зголемување на телесната тежина (повеќе од 1 кг неделно).
• – Силна главоболка која што не поминува со употреба на секојдневни аналгетици
• – Проблеми со видот, како што се замаглен вид или  светки пред очите
• – Интензивна болка непосредно под ребрата

Овие симптоми се сериозни и доколку ги имате треба веднаш да побарате лекарска помош. 

Кај тешката форма на преекламсија може да бидат зафатени и други органи како што се бубрезите или црниот дроб и може да биде присутен проблем со згрутчувањето на крвта. Тешката преекламсија може да прогредира до конвулзии (грчеви слични на епилепсија) пред раѓањето или непосредно после раѓањето на Вашето бебе. Овие напади ги викаме еклампсија,  тие се ретки, а се јавуваат кај една од 4000 бремености. 

Како може прееклампсијата да влијае врз новороденото бебе?

ПРЕМАТУРИТЕТ

Ширум светот, прееклампсијата е одговорна за 20% од сите 13 милиони предвремени породувања секоја година.

Бебето се смета за предвремено доколку се роди пред 37-та гестациска недела, но поизразени проблеми може да има доколку се роди пред 32-та гестациска недела. 

Ефектот од тоа да се биде роден предвреме широко варира. Некои бебиња може да им е потребно само ден или два дена под интензивен мониторинг, додека други може да ги поминат првите месеци од нивниот живот во единиците за интензивна нега. Некои бебиња исто така може да имаат долгорочни потешкотии, особено тие што се родени пред 32-та гестациска недела и што имаат многу мала родилна тежина – помалку од 1500 грама.

Интраутерин застој во растот (ИУЗР)

Прееклампсијата може да биде причина за намален проток на крв низ постелката, ограничувајќи го дотурот на храна за бебето. Како резултат на тоа бебето може да стане потхрането и со помала тежина за гестациската возраст. Ултразвукот може да помогне во детектирањето на оваа состојба.

Најголем дел од бебињата родени како ИУЗР ја надоместуваат тежината во првите неколку месеци од животот, иако неодамнешните испитувања упатуваат на тоа дека бебињата родени со застој во растот имаат поголема веројатност за развој на некои болести во зрелото доба како што се дијабетот, конгестивната срцева слабост и хипертензијата. 

Од 30 милиони ИУЗР бебиња родени ширум светот секоја година, 15% ( 4.5 милиоми ) се асоцирани со прееклампсија.

Мајките не треба да се окривуваат себеси или лошата исхрана за ИУЗР, бидејќи тој е причинет од недобро развиената постелка, а не од исхраната на мајката. Вие може да јадете се што е здраво, но доколку постелката не е способна да направи пренос на нутритиентите до фетусот, растот на бебето ќе биде засегнат. 

Намалување на кислородот кај бебето

Вашето бебе преживува во матката преку добивање на хранливи метрии и кислород преку постелката. Лошо развиената постелка и хипертензијата во бременоста со прееклампсија придонесуваат за намалување на крвниот дотур на кислород кој е од витална важност за преживувавање на нероденото бебе. Како што се трошат резервите со кислорот на вашето бебе, неговото тело ќе започне да произведува се повеќе млечна киселина. Доколку се создаде премногу млечна киселина, бебето ќе развие ацидоза или закиселување на целиот организам што влијае неповолно на состојбата на бебето внатре во матката.  Породувањето е есенцијано во овој момент, дури и ако бебето е незрело.

Долгорочни последици

Преекламсијата е поврзана со мноштво на долгорочни последици за некои од бебињата родени предвремено, како што се потешкотии во учењето, психомоторни потешкотии, а поретко и епилепсија, нарушување на видот и слухот. Со прематуритетот исто така доаѓа и ризикот од продолжена хоспитализација, мала родилна тежина за гестациската возраст и нарушување на значајното време на поврзување во фамилијата. Прематуритетот предизвикува стрес во фамилијата, и овој стрес е уште поголем доколку и мајката е болна. 

Интегриран систем на мајчина и грижа за бебето може да ги редуцира некои од горенаведените последици. Тука се подразбира рана дијагноза на прееклампсијата, следење на состојбата на мајката и фетусот, превенција на мајчини напади, безбедно предвремено породување кога е индицирано и обезбедување на потребната интензивна грижа за предвремените новородени. Како и да е, потребно ни е сеуште истражување. Потребно ни е да пронајдеме ефективен третман кој не подразбира породување.

Што е лекот?

Сега за сега, единствениот ‘лек’ за преекламспијата е породувањето. Кога во бременоста ќе се дијагностицира прееклампсија, мајката и нејзиното сеуште неродено бебе треба внимателно да се следат. Постојат лекови и третмани (симптоматски)  кои можат да ја пролонгираат бременоста, што може да ги зголеми шанските на бебето за преживување. Еднаш штом се развие прееклмапсија, таа не може да се сопре. Во некои случаи, бебето мора да биде родено веднаш, без одложување, со цел да се спаси животот на мајката или бебето. 

Акушерите велат, лекувањето започнува со породувањето, бидејќи сепак жената сеуште е на ризик за прееклампсија и други хипертензивни нарушувања на бременоста и после породувањето. Затоа, императив е секоја жена после породувањето да продолжи да ја контролира својата состојба уште најмалку 6 недели. 

Кој е на ризик за развој на прееклампсија и дали може да се превенира?

Преекламсијата може да се развие во било која бременост, но Вие имате поголем ризик доколку: 

• – Вашиот крвен притисок бил висок пред бременмоста или во претходната бременост. 
• – Имате проблем со бубрезите или дијабет (шекерна болест), или болест која го афектира имунолошкиот систем како што е лупус

Доколку било што од погоренаведеното е присутно кај Вас, сесоветува да започнете со превентивно земање на 75-150 мг аспирин еднаш дневно, не покасно од 16-та гестациска недела. 

Значајноста на другите ризик фактори е помалце јасна, но имате поголем ризик за развој на преекламсија од општата популација доколку кај Вас се присутни повеќе од еден од следните ризик фактори:

• – Тоа е Вашата прва бременост
• – Имате под 18 или повеќе од 40 години
• – Последната бременост била пред повеќе од 10 години
• – Имате прекумерна телесна тежина – БМИ ( body mass index) > 35
• – Вашата мајка или сестра имала прееклампсија 
• – Бремени сте со повеќе од едно бебе (близначка бременост).

Како се мониторира трудница со прееклампсија?

Доколу Ви се дијагностицира преекламсија, треба да бидете хоспитализирани. За време на Вашата хоспитализација редовно ќе биде мерен Вашиот крвен притисок и доколку е потребно ќе Ви биде дадена терапија за негово симнување. Вашата урина ќе биде тестирана за да се измери точното количество на белковини во неа и ќе Ви биде направена детална анализа на крвната слика. Срцевата фрекфенција на Вашето бебе ќе се следи и ќе Ви биде направен ултразвук за следење на растот и добросостојбата на бебето. 

Со оваков мониторинг се продолжува се додека резултати покажуваат дека можете безбедно да продолжите со Вашата бременост. Овие иследувања може да се прават и амбулантски доколку имате лесна форма на прееклампсија. Но, доколку имате тешка форма на преекламсија и постои опасност по Вашето здравје или добросостојбата на Вашето бебе, може да бидете породени и порано, било со т.н индуцирано предвремено породување или со предвремен царски рез. Сето тоа се остава на проценката на искусниот акушер.

Секоја одлука на акушерот треба да се образложи на пациентката. 

Што се случува по породувањето?

Прееклампсијата вообичаено поминува после породувањето. Но, доколку пациентката има тешка форма на прееклампсија компликациите може да се случат и во првите неколку дена после породувањето и затоа треба да се следи пациенкатата интензивно. Кога ќе биде  испуштена од болница, ќе добие совет од  доктор колку често треба да го мери крвниот притисок и колку време да ги пиете апчињата. Шест до осум недели после породувањето потребо е да се направи контрола кај  матичниот гинеколог за проценка дали настапила нормализација на  крвниот притисок и проверка на урината за присуство на протеини. Доколку се утврди присуство на покачен крвен притисок и после 6 недели од породувањето или присуство на протеини во урината , пациентката треба да биде упатена на нефролот, бидејќи најверојатно станува збор за претходно неоткриена хронична хипертензија. 

Дали повторно ќе се јави прееклампсија во следната бременост?

Една од шест жени кои имале прееклампсија ќе развијат повторно во следната бременост. 

Една од две жени ќе имаат повторно прееклампсија во следната бременост , доколку бебето морало да се роди пред 28 гестациска недела,

Една од четири жени ќе имаат повторно прееклампсија во следната бременост, доколку бебето морало да се роди пред 34 гестациска недела. 

На секоја пациентка треба да и се објасни можниста за повторна преекламспија во следната бременост и потребата за дополнителен третман како превенција за истата. 

DHA (docosahexaenoic acid) e омега-3 масна киселина која е една од примарните структурни компоненти на кората на човечкиот мозок, кожата и ретината.

Омега-3 масните киселини се масти кои имаат цела низа здравствени бенефити: стабилност на клеточни мембрани, фетален развој, подобрување на кардиоваскуларно здравје и Alzheimer ова болест.

DHA (docosahexaenoic acid) e омега-3 масна киселина која е една од примарните структурни компоненти на кората на човечкиот мозок, кожата и ретината. ДХА ги претставува 97% од сите омега-3 масни киселини во мозокот и 93% од омега-3 масните киселини во ретината.

Извори на ДХА

Може да се најде во рибите од ладни води (лосос, сардели, туна, харинга, сом), ракчиња, морски школки, кавијар, морски треви и јајца. За време на бременост се советува умерена консумација на морска риба од одредени видови за да се избегне ризик од внес на жива.

ДХА е отсутен во веганската исхрана а само лимитирана количина има во вегетаријанската исхрана. Важен извор на омега 3 масни киселини се и масло од ленено семе, канола и соја.

Исхраната на бремените жени во најголем дел на светот се смета дека е дефицитна со ДХА и дека не е можно да се задоволат потребите во бременост без суплементација.

Суплементација со ДХА

Во бременост метаболните потреби за ДХА се зголемени заради зголемени потреби на фетусот и постелката споредено со жени вон бременост.

Суплементацијата со ДХА во бременост е безбедна а бројни обсервациски студии се работат во целиот свет за влијанието на внесот на n-3 (omega-3) полинезаситени масни киселини врз исходот на бременоста и компликациите во однос на мајката и новороденото.

Пренаталната суплементација со DHA се појавува на пазарот пред 15 години а препорачана доза е 400 and 800 mg DHA за време на втората половина на бременост

Влијание на суплементација со ДХА врз исход на бременоста

Се смета дека кај бремените жени кои примаат суплементација подолго трае бременоста, а кај некои од нив се намалува ризикот од предвремени породувања, прееклампсија и гестациски дијабетес мелитус.

Според студија направена во 2018 година бремените жени со гестациски дијабетес мелитус кои примале суплементација со DHA од 800 mg/ден имале деца кај кои во 2 и 4 годишна возраст поретко се јавила дебелина.

Истражувањата покажале дека новородените од суплементираните бремени жени со ДХА имаат сификантно поголема родилна тежина и должина како и должина и обем на главата.

ДХА е важна компонента за акумулација на липиди во неуралното ткиво за време на развојот. Заради тоа ДХА е есенцијален за невролошкиот развој и развој на сетилото за вид кај плодот. Студија на следење на развојот на децата на 4-6 годишна возраст чии мајки се суплементирани со ДХА во бременост потврдила дека суплементацијата со ДХА позитивно корелирала со јазичната способност, когнитивните перформанси, координацијата на движења и краткотрајната меморија кај децата.

Постои мислење дека суплементацијата со ДХА за време на бременост ја намалува мајчината депресија но студите кои ова го истражувале ова биле проценети дека имаат низок до умерен квалитет.

За разлика од нив охрабрувачки резултати има од студиите дека суплементацијата со рибино масло кај бремените жени влијае на намалување на појава на астма кај децата. Ова може да се должи на фактот дека суплементацијата е асоцирана со намалени нивоа на клеточни елементи поврзани со инфламација и имун одговор

Омега-3 масните киселини се важни за здравјето воопшто а суплементацијата во бременост може да доведе до бројни бенефити за мајката и плодот.

*Авторот потврдува дека нема конфликти на интерес.

Фолната киселина е одговорна за многубројни функции во нашиот организам. Значајна улога има во процесот на делба на клетките, а особено во процесите на диференцијација и на раст на ембрионалните клетки.

Фолната киселина е одговорна за многубројни функции во нашиот организам. Значајна улога има во процесот на делба на клетките, а особено во процесите на диференцијација и на раст на ембрионалните клетки. Фолната киселина учествува и во метаболизмот на клетките на нервниот систем, а заедно со витаминот Б12 неопходна е во создавањето нови крвни клетки. Потребите за фолна киселина во текот на бременоста значително се зголемуваат. Причина за тоа се утериниот раст, зголемувањето на крвниот волумен и растот и развојот на постелката и на плодот. Дневната потреба за фолна киселина во бременоста се зголемува за 100 % и обично не е задоволена со внесувањето храна. Намаленото внесување фолна киселина претставува една од главните причини за појава на дефекти на невралната туба кај ембрионите. Под поимот „дефекти на невралната туба“ се подразбира збир од вродени аномалии кога не настанува целосно затворање на невралната туба, а во зависност од големината и од локацијата на дефектот, се манифестираат како невролошки испади од различен степен (anencephalus, spina bifida, meningomyelocela). Во настанувањето на овие аномалии значајна улога имаат hyperhomocysteinemia, diabetes mellitus, прекумерната телесна тежина, зголемената телесна температура во текот на првиот триместар и користењето епилептична терапија.

Hyperhomocysteinemiа означува состојба во која доаѓа до акумулација на аминокиселината хомоцистеин во организмот. Покрај тоа што го зголемува ризикот од дефекти на невралната туба, зголемената концентрација на оваа аминокиселина предизвикува атеросклероза, тромбоемболија и спонтани абортуси. Hyperhomocysteinemiа настанува како резултат на генетски дефект, кој е присутен кај 5 % од популацијата. Фолната киселина е во состојба да ја исправи, односно да ја регулира оваа грешка со нормализирање на нивото на хомоцистеин. Употребата на фолна киселина е во можност да спречи дефекти на невралната туба за 70 %. Според тоа, се намалува и ризикот за спонтан абортус. Од овие причини се препорачува како додаток во исхраната пред планираната бременост, како и во текот на бременоста. Истражувањата укажуваат на намалување на дефектите на невралната туба за 80 %, доколку се користат само 400 микрограми фолна киселина дневно, идеална количина пред планираната бременост.

При следењето на бременоста, темата „скрининг“ е најчесто спомнуван термин, како од лекарите така и од пациентките.

За да бидат работите појасни, би сакал накратко да го објаснам поимот „скрининг“ (screening). Овој поим се употребува во многу области од секојдневното живеење и значи брза и лесно достапна метода, со која од општо, неселектирано множество предмети, луѓе, документи, пациенти итн. ќе се изберат оние што се посебни или различни. Преведено во медицината, т.е. во акушерството, тоа значи дека од општата популација бремени се избираат оние кои се различни т.е оние кои имаат некоја состојба што треба посебно да се доиспита.

 Во текот на бременоста постојат неколку типа скрининг:

1. ултразвучен скрининг (во состав на ултразвучниот скрининг е и скринингот за Даунов синдром)скрининг за скриен шеќер;
2. скрининг за висок притисок и
3. скрининг за предвремено породување

Од сите горенаведени, секако, поимот ултразвучен скрининг им е најпознат на пациентките.

Како некој кој повеќе од 20 години се занимава со ултразвук кај бремени жени, сакам да разјаснам некои терминолошки дилеми, кои честопати ги имаат пациентите, па и лекарите.

 Честопати за ултразвучниот скрининг се употребуваат и други термини – 4Д-скрининг, скрининг за аномалии, морфолошки ултразвук, доплер-ултразвук итн. Можам да кажам дека сите називи се употребуваат за иста работа или поим.

Ултразвучен преглед во одредени специфични периоди од бременоста. Самиот ултразвучен преглед, т.е. соодветната ултразвучна машина, како техничка можност има 4Д-техника, доплер или колор-доплер. Овие дополнителни можности на апаратите за ултразвук не се секогаш неопходни.

Употребата на овие техники зависи од лекарот кој го изведува прегледот. При изведувањето на прегледот самиот лекар одлучува дали му е потребно да ја вклучи соодветната техника.

Исто така, многу недоразбирања има и за терминот или timing на самиот преглед. Во секојдневната пракса, честопати, пациентките, па и лекарите инсистираат дека прегледот мора да се изврши во временска рамка од една недела. Потоа не било изводливо.

Уште една заблуда!

Точно е дека постојат одредени специфични периоди (подоцна ќе објаснам зошто) кога треба да се направат прегледите, но заблуда е дека тоа мора да биде во 21. недела (за вториот скрининг) или 12. недела (за првиот скрининг). Временската рамка се движи од 3 до 4 недели, па и да се пробие, секако дека прегледот може да се изведе.

Впрочем, за искусните лекари секој ултразвучен преглед на фетусот, во кој било дел од бременоста, на некој начин е скрининг.

При бременоста општоприфатено е дека постојат три скрининзи. Сега ќе објаснам што е специфично за секој од нив и зошто се позиционирани во соодветните периоди од бременоста.

СКРИНИНГ ВО ПРВИОТ ТРИМЕСТАР

Со завршувањето на органогенезата, некаде околу 12. гестациска седмица, како што кажува и самиот назив, е завршено формирањето на органите на фетусот. 

Со модерните апарати за ултразвук со висока резолуција, веќе во овој период може да се направи првична морфолошка (анатомска) проценка на плодот. Со други зборови, тоа значи дека имаме приказ на сите органи на плодот, како и на однесувањето т.е. на мобилноста на плодот. Веќе во овој период може да се детектираат голем број можни нарушувања (дефекти) кај ембрионот.

Временската рамка е од 11. до 14. гестациска седмица, иако, според моето искуство, периодот на целосна 12. или 13. недела е идеален. Во овој период развојот на ембрионот многу бргу се менува, па поради тоа некаде околу 13. недела имаме повеќе информации отколку во 11. недела.

Како неизоставен дел од прегледот на ултразвук во овој период е и скринингот за Даунов синдр

Фетусите со Даунов синдром, во најголем број од случаите (85 %), во првиот триместар имаат одредени карактеристики. Мора да се напомене дека тоа не се морфолошки дефекти, туку специфични знаци (маркери), кои најчесто ги имаат овие  фетуси (оток на вратот, мал нос, специфична циркулација).

Мора да се нагласи дека и да ги има овие карактеристики ембрионот, не значи дека со сигурност има Даунов синдром. Тоа е само сигнал дека тој ембрион треба да продолжи да се следи со други методи. Како што објаснив и погоре, суштината на скринингот е да ги издвоиме оние што бараат дополнителни испитувања.

Уште еднаш да резимирам.

• Кога ембрионот има специфични карактеристики на Даунов синдром, мора да се направат дополнителни испитувања што ќе го потврдат сомнежот. Иако поретко, може и нормален ембрион да ги има овие карактеристики,  кои подоцна се губат. Тие специфични манифестации (не дефекти) подоцна во бременоста се губат дури и кај фетусите со Даунов синдром. Од тие причини овој период од бременоста е многу важен.
• Иако многу ретко, постојат ембриони со Даунов синдром што изгледаат сосем нормално, т.е. ги немаат претходно споменатите карактеристики.
• Од тие причини мора да се повтори дека скринингот може да детектира висок процент од фетусите со Даунов синдром, но никогаш 100 %.
• Кога зборуваме за скрининг за Даун, неизбежно прашање е каде е тука биохемискиот скрининг или кај нас познат како PRISCA.

 Иако темата е ултразвучен скрининг, мора да расчистам некои недоразбирања околу ова.

Во многу земји во светот скринингот за Даун се состои од две методи – ултразвук и биохемиски маркери.

Биохемиските маркери се, всушност, хормони што постојат кај секоја трудна пациентка. Кај пациентките кои носат деца со Даун нивото на овие хормони може да се наруши, т.е да порасне или да падне. Мора да се напомене дека ова не се случува кај секоја пациентка што носи фетус со Даун. Најопсежните светски студии реферираат дека на овој начин може да се дeтектираат најмногу до 60 % од Дауните.

Денес, како златен стандард во светот, се прави комбинација на ултразвук и на биохемиски маркери за да се дојде до бројка од 90 % пренатално детектирани ембриони со Даун.

Како се работи во Северна Македонија? Што е PRISCA?

Сакам да нагласам дека називот PRISCA не е назив за биохемиски скрининг. Тоа е назив за софтверот (стар 20 години) на кој се пресметува ризикот од Даунов синдром. Тој софтвер како параметри ги вклучува возраста на пациентката, ултразвучните параметри и нивото на хормони, т.е биохемиските параметри.

Тука мора да нагласам дека, по повеќе од 10 години искуство со овој софтвер, не се добиваат задоволувачки резултати, особено што ние лекарите кои следиме бременост честопати имаме недефинирани резултати, збунувачки и за пациентите и за нас. Многу често има таканаречени лажно позитивни резултати, т.е. резултат кој покажува висок ризик за Даун кај сосема нормални фетуси. Она што мене најмногу ми пречи е тоа што во овие 10-15 години нема никаква статистичка анализа на резултатите од биохемискиот скрининг.

Кога станува збор за скрининг за Даун, во првиот триместар јас лично најмногу се потпирам на наод од ултразвук.

 Мора да нагласам дека ова е моја субјективна проценка врз база на повеќе од 20 години искуство

CКРИНИНГ ВО ВТОРИОТ ТРИМЕСТАР

 Општо е прифатено меѓу пациентките, па и меѓу лекарите, дека е ова најважниот преглед во текот на бременоста.

 Зошто?

Ова е период кога сме некаде на половина од бременоста и кога е плодот доволно голем за да може детално да се испита, т.е. да се прегледа. Ова значи дека кон фетусот, на некој начин, се однесуваме како кон возрасен пациент. Прегледот вклучува анализа на целокупната анатомија на плодот: главата, мозокот, лицето, екстремитетите, полот, локомоторниот апарат, ‘рбетот и сите внатрешни органи. Исто така, важна е и мобилноста на плодот, држењето на екстремитетите, положбата на прстите итн. Секако дека се прави анализа и на постелката и на плодовата вода.

Терминот за овој преглед, во широки рамки, е позициониран од 18. до 23. гестациска недела. Зошто?

Плодот е доволно голем за да може да направиме што подетална анализа, а, од друга страна, при евентуално откривање на некаков проблем или дефект, имаме доволно време за евентуални дополнителни испитувања (амниоцентеза или нешто друго).

 Исто така, по направените анализи и по објаснувањето на родителите од страна на гинекологот за можните последици од соодветните дефекти кај плодот, ако тие се одлучат за прекин на бременоста, во овој период прекинот е побезбеден и од медицински, но и од психолошки аспект. 

Кога зборуваме за скринингот во вториот триместар, често поставувано прашање е дали срцето како орган треба посебно да се прегледа кај друг специјалист.

Да ја разрешам оваа дилема: секој што прави скрининг во вториот триместар треба да знае да препознае можни дефекти на срцето. Евентуалното натамошно дефинирање на соодветниот срцев проблем може да бара дополнителна консултација со детски кардиолог, т.е. дополнителна ехокардиографија.

СКРИНИНГ ВО ТРЕТИОТ ТРИМЕСТАР 

Честопати постојат дилеми кај пациентите дали е овој скрининг неопходен.

Се работи за период од 28. до 32. гестациска недела. Зошто мислам дека во овој период треба да се направи преглед од искусен лекар? Првенствено поради тоа што какви било промени што се резултат на дисфункција или на малфункција на постелката ултразвучно се детектираат по 28. гестациска недела (освен во ретки, екстремни случаи). Особено е важно рано да се детектира за да се реагира соодветно со лекови, кои ќе ја подобрат функцијата на постелката и кои ќе го подготват плодот за евентуално порано породување доколку е потребно (кортикостероиди за зреење на белодробните крила). Во секој случај, при детектирање ваква состојба добиваме сигнал дека таа треба почесто да се следи.

Исто така, во овој период и анатомијата и морфологијата на плодот повторно се проверуваат бидејќи постојат одреден број (за среќа поретко) дефекти што првпат се манифестираат по 28. гестациска седмица.  

Повторно ќе нагласам дека ова се ориентациски временски рамки и детали за тоа што е важно да се види во соодветниот период од бременоста, но секој ултразвучен преглед, во кој било период од бременоста, за искусен лекар на некој начин е скрининг.

Заблуда е дека во тој и тој период се гледа само едно, а друго не може да се види; дека мора да бидеш во 21. недела за да може да се види срцето или дека Дауновиот синдром не покажува знаци во 20. недела и уште безброј примери за разни небулози.

На крајот би сакал да разрешам уште неколку дилеми што ги среќавам кај пациентките.

Колку трае скринингот и кој може да го прави?

Скринингот може да трае и 5-10 минути, но исто така може и по 40 минути да не се заврши, т.е. да не биде целосен. 

Од што зависи?

• Пред сѐ од искуството и од знаењето на лекарот;
• од градбата на пациентката (кај пообемни пациентки, секако, прегледот е потежок, отколку кај послаби);
• од положбата на плодот;
• од положбата на постелката (постелка на преден ѕид го отежнува прегледот) и
• намерно како последен фактор го ставам квалитетот на апаратот за ултразвук, поради тоа што сите апарати во последните 5-10 години имаат висока резолуција, независно од нивната цена. 

 Кој може или кој треба да го прави скринингот?

Секој кој се чувствува способно и искусно и кому соодветната пациентка му верува!

Во бременоста постои поизразена склоност на крвта да се згрутчува, т.н. хиперкоагулабилна состојба. Ова е една од т.н. физиолошки, природни промени во бременоста, кои го подготвуваат организмот за крвозагубата која настанува при породувањето.

Кај најголем дел од бремените жени не е потребно рутинско тестирање за коагулација (т.н. хемостаза). Нормално, протромбинското време и активираното парцијално тромбопластинско време обично се нормални или малку намалени (скратени). Д-димерите немаат висока сензитивност и специфичност за време на бременоста и се знак на веќе настанато згрутчување во организмот. Не го покажуваат местото од каде што потекнуваат.

Фибринските д-димери во најголем дел се производи на разложувањето на коагулумот (згрутчена крв во која има т.н. фибрин). Нормалното ниво д-димери во плазмата со тестирањето ЕЛИСА е < 500 ng/ml (мерна единица FEU) или < 250 ng/ml (мерна единица DDU). Зголемените концентрации на плазма д-димери укажуваат на неодамнешно или на тековно згрутчување во крвните садови и негово последователно разложување, т.н. фибринолиза.¹

ПРОМЕНИ ЗА ВРЕМЕ НА БРЕМЕНОСТА²

Сензитивност на д-димери (чувствителност за откривање промена)

Лажно позитивни

Заболување на црниот дроб, висок реуматоиден фактор, воспаление, малигнитет, траума,

бременост, хируршки зафат, напредната возраст.

Лажно негативни

Ако се земе крв кратко по формирањето на тромбот и ако се одложи тестирањето неколку дена, да се примаат лекови против згрутчување.

ИНДИКАЦИИ (ПРИЧИНИ) ЗА ОДРЕДУВАЊЕ Д-ДИМЕРИ

Потребата за испитување хемостаза со д-димери се одредува врз основа на актуелната состојба во бременоста поврзана со:

1. податоци од личната анамнеза – состојби кои се присутни или кои се случиле претходно кај бремената жена, поврзани со тромбоза;

2. присуство на тромбоза во семејството – фамилијарна анамнеза и 

3. акушерска анамнеза – податоци од евентуалните претходни бремености.

Ова е почетниот елемент. Понатаму следува толкување на резултатот во зависност од актуелната состојба на бременоста и од гестациската недела. Се прави проценка на ризикот – низок, среден или висок ризик за венска тромбоза. Од друга страна, треба да има причина за следење хемостаза со д-димери и евентуална индикација за следење присуство на вродена тромбофилија.

Неакушерски причини (неповрзани со бременост)

Одредувањето д-димери е клинички употребливо кога постои сомнеж за: ДВТ (длабока венска тромбоза), ПЕ (белодробна емболија) и ДИК (дисеминирана интраваскуларна коагулација).

Д-димерите не се индицирани кај пациентки со умерен или со висок ризик за ДВТ и за ПЕ, каде што сама по себе е индицирана профилаксата, а се земаат само како контрола.

Д-димерите чија клиничка слика не е поврзана со ДВТ, ПЕ или ДИК не се индицирани.

Д-димерите се најкорисни кај пациентки со мала можност за ДВТ или за ПЕ, каде што негативниот резултат ја минимализира можноста за ДВТ или за ПЕ.³

Акушерски причини

1. Плацентарни езера – т.н. лакуни на ултразвучен преглед – поврзаност со исходот од бременоста и со патолошките наоди

Плацентарните езера се присутни во околу 2,2 % (92/4,106) од случаите. Не е забележана статистички значајна разлика во родилната тежина, гестациската старост при породувањето, неповолниот акушерски исход и во макроскопските или микроскопските промени меѓу контролната и испитуваната група.

ЗАКЛУЧОК: податоците од студиите не укажуваат на зголемување на ризикот за неповолен исход од бременоста во случаи каде што се појавуваат само плацентарни езера⁴

2. Дали има плацентарни езера со клиничко значење?

Кај 1.198 последователни ултразвучни прегледи во второто тримесечие плацентарните езера се детектирани кај 17,8 % од ултразвучните прегледи.

Откривањето на плацентарните езера е шестпати поверојатно со дебела плацента, ако е со дебелина поголема од 3 см во 20. недела од гестацијата и ако зафаќаат повеќе од 30 % од површината на постелката. Поврзано е со утероплацентарни компликации или со неповолен исход од бременоста. Лезиите се почести со зголемувањето на дебелината на плацентата.⁵

Превенција од компликации во бременоста

Превенција (спречување) компликации, како на пример прееклампсија, ограничување на растот на фетусот (застој во растот), предвремено одлепување на постелката (абрупција). Повеќето достапни докази не ја поддржуваат асоцијацијата (поврзаноста) меѓу наследената тромбофилија и компликациите. Профилактичното давање антикоагулантна терапија за да се спречи прееклампсијата, губењето на бременоста, ограничувањето на растот на фетусот или абрупцијата кај жени со наследни тромбофилии е индицирано кај високоризични тромбофилии. Една од најчестите тромбофилии, MTHFR, се спречува со суплементација со фолна киселина, која ја има во препаратот PreМama Duo.

ЗАКЛУЧОК И ПРЕПОРАКИ

1.     Пациентките со наследна тромбофилија се изложени на поголем ризик од тромбоемболични компликации за време на бременоста, поради промените поврзани со бременоста кај неколку фактори на коагулација, кои физиолошки се присутни во бременоста.

2.     Ризикот од тромбоемболизам е поголем кај пациентките кои имаат лична историја и/или потврдена семејна историја со тромбоемболични настани.

3.     Повеќето големи студии не укажуваат на постојана поврзаност меѓу наследената тромбофилија и неповолните исходи од бременоста кај популациите со низок ризик.

4.     Се советува да не се прават рутински испитувања за наследна тромбофилија кај жени со историја на повторливи или на нерекурентни загуби на фетусот, абрупција, ограничување на интраутеринскиот раст или со прееклампсија. Постојат докази дека администрацијата на антикоагулантни лекови не го подобрува резултатот од бременоста кај заболените пациенти.

5.     Се препорачува да не се дава профилактичка, антикоагулантна терапија за време на бременоста за спречување компликации поврзани со плацентарните промени, доколку е плодот со нормален раст и развој, со уредни фетоплацентарни протоци и со нормална количина околуплодова вода. 

Здравата исхрана е најдобар начин да се добијат потребните витамини и минерали. Но пред планирана бременост, за време на бременост и во периодот на доење потребите на организмот се поинакви и, вообичаено, недостигаат клучните хранливи материи кои се неопходни за добар раст и развој на плодот, како и за заштита на здравјето на бремената жена. Во согласност со постојаните истражувања и следења, воспоставени се јасни препораки за суплементација во овие периоди. Фолната киселина е синтетска форма на витаминот Б9, познат како фолат, супстанција која природно се наоѓа во храната и која е клучен фактор во создавањето ДНК, учествува во формирањето и во функцијата на сите клетки, неопходна е за нормален развој и за превенција на дефекти на нервниот систем и учествува во намалувањето на нивоата на хомоцистеин. Фолатите можат природно да се најдат во храната или како додаток во форма на фолна киселина. Фолната киселина и фолатите од храната не се биолошки активни. По внесувањето во организмот, за да може да се искористат, треба да се претворат во метаболички активниот 5-метилтетрахидрофолат (5-MTHF). Во овој процес клучна улога има ензимот метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR). Тој е еден од најважните ензими во физиологијата на човекот, а недостигот или нарушената функција се поврзани со зголемениот ризик од различни болести. Некои индивидуи поради генетски фактори не произведуваат ефикасен ензим MTHFR и затоа не можат да ја искористат фолната киселина од храната или од суплементите. Овие дефекти поврзани со MTHFR се чести, со варијации меѓу етнички групи и региони. Најсовремените научни истражувања откриваат дека овој т.н. полиморфизам на MTHFR е ризик-фактор за многу хронични болести. Кај луѓето со ваква мутација неопходно е внесувањето биолошки активна форма на фолната киселина, како и четвртата генерација на биолошки активната форма на фолната кислеина – Quatrefolic ® ..

Суплементацијата со биолошки активната форма на фолната киселина, како што е четвртата генерација на Quatrefolic ®, е особено важна во периодот на планирање бременост и во првите недели, уште пред потврдување на бременоста, бидејќи тогаш започнува формирањето на феталната нервна туба. Препорачана дневна доза е 400 микрограми.

Суплементацијата со биолошки активната форма на фолната киселина, како што е четвртата генерација на Quatrefolic ®, е особено важна во периодот на планирање бременост и во првите недели, уште пред потврдување на бременоста, бидејќи тогаш започнува формирањето на феталната нервна туба. Препорачана дневна доза е 400 микрограми.

Најдобар избор се комбинации на суплементи кои се безбедни, кои докажано помагаат за нормален тек и исход на бременоста и кои ги содржат сите неопходни витамини, минерали и ДХА, како и четвртата генерација на биолошки активната форма на фолната кислеина – Quatrefolic ®.